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这次误诊成了……

本例学习要点

急性，很容易想到主动脉夹层这个诊断，但腹痛待查而没有明显胸部伴随症状情况下，容易漏诊或误诊。

本例患者因“腹痛待查”在基层医院误诊为阑尾炎，后来CTA证实为主动脉夹层（Stanford B型）转诊，仔细研究当地医院CTA发现除了降主动脉夹层外，升主动脉也存在病变。

该病例的诊断一波三折，最终得以一次性彻底治疗。

误诊后切了阑尾，情况却被未好转

一个周末的下午，患者在上班时突然出现肚子疼，感觉疼痛难忍。随后患者被送到了当地医院，在那里，医生经过一系列检查，怀疑是“阑尾炎”，在当地医院进行剖腹探查及阑尾切除手术。

术后患者血压很高，而且腹痛情况还没有缓解。当地医生诊安排CTA检查（视频1）。检查结果出来后，医生考虑是“Stanford B型主动脉夹层”，要转诊到上级医院。

视频1

本例患者初始治疗为什么会导致误诊，虽然不是初诊的医生，但通过事后了解病史及检查资料，猜测误诊的可能原因包括以下几方面：

临床上，很多疾病早期表现形式相同，容易引起误诊。本例患者首诊症状是腹痛，没有胸部不适症状，把医生的注意力集中在腹部。在急诊检查排除了溃疡性疾病、结石疾病等常见急腹症后，阑尾炎的诊断被考虑。但实际上，腹痛背后的病因可能还有其他原因，如本例主动脉夹层。

本例患者主动脉夹层血管撕裂最严重的部位是腹部，导致肠系膜上动脉真腔血管受累（图1），引起肠系膜上动脉急性缺血表现，兼职美工因此出现剧烈腹痛。

图1 腹主动脉夹层累及到肠系膜上动脉（红箭头所示）

阑尾炎的典型症状是转移性右下腹疼痛。而本例主动脉夹层撕裂也是沿着主动脉血管走形，部分患者可以出现沿主动脉往下撕裂的所谓“转移性”疼痛，最后出现右下腹肠缺血性疼痛，被误认为是阑尾炎的转移性腹痛。

腹痛程度严重，掩盖了胸背部症状。其实本例患者有轻微胸背闷痛症状，但没有腹部症状明显，被患者本人及医生忽略了。急性胸痛容易考虑到主动脉夹层，而急性腹痛容易漏诊这一疾病。

首诊时，患者既往有高血压病史，可能当时测量有高血压，但并没有引起首诊医生重视，也可能考虑是疼痛导致的血压升高。行阑尾炎腹部手术后，血压也一直偏高，但一直没有出现胸痛症状。

转院途中，病情出现进展

至此，是不是就满足于这个诊断了呢？在重新评估主动脉CTA后，我们发现降主动脉夹层撕裂明显，病变累及到左锁骨下动脉以远，而主动脉弓及升主动脉未见夹层，但升主动脉也有增宽，已经达到了升主动脉瘤的指标（图2），不过升主动脉没有发现夹层。

图2 降主动脉夹层的同时伴有升主动脉瘤（红箭头所示）

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患者在转院途中出现胸痛的症状，转运过程中可能血压控制也不理想。为了再次完整评估主动脉全程，转诊后重新安排复查CTA（视频2），竟然发现病情进展了。原本升主动脉瘤发生了新的局限性夹层（图3）。因此，完整的诊断应该是……

图3

责任编辑：叶子

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